Название организации, владельца (частное лицо):

__________________________________________________________________

ФИО заявителя / уполномоченного лица:

__________________________________________________________________

Телефон контакт:

__________________________________________________________________

Адрес установленного терминала:

__________________________________________________________________

Статус: гарантийный / нет

__________________________________________________________________

Наименование оборудования:

__________________________________________________________________

E-mail:

__________________________________________________________________

Описание неисправности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата «____»_________________20____г.         Время _______:__________

Подпись________________________________

Скачать (.doc, 29 Kb)